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中国2型糖尿病防治指南(2013年版)

更新时间:2020-07-12 07:06点击:

  千百年来医学不断探索,寻找治疗人类疾病的良方,探索的脚步从未停息。提高人们的生活质量,延长生命一直是医者的神圣使命。

  随着经济高速发展和工业化进程的加速,生活方式的改变和老龄化进程的加速,使我国糖尿病的患病率正呈快速上升的趋势,成为继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。据世界卫生组织估计,2005到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。

  而近年的多项调查表明:无论是欧美发达国家还是发展中国家如中国,糖尿病控制状况均不容乐观。我国党和政府十分重视以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病的防治工作,糖尿病和高血压患者的管理自2009年开始作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施,纳人深化医疗卫生体制改革的3年实施方案。

  为遏制糖尿病病魔肆虐,长期以来,中华医学会糖尿病学分会与世界各国的同仁一起为防治糖尿病做着孜孜不倦的努力,开展了大量糖尿病宣传教育、流行病学调查、预防与治疗研究和临床工作。临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证,指南是临床工作规范化的学术文件和依据。

  自2003年开始,中华医学会糖尿病学分会组织全国专家编写了《中国2型糖尿病防治指南》,此后又于2007年和2010年予以更新。指南不同于教科书,指南是重视指导性和可操作性的学术文件;指南也不是一成不变的“圣经”,而是与时俱进、不断更新的指导性文件。

  近年来,我国糖尿病领域研究进展十分迅速,取得了一批成果,这些研究已对临床工作产生了较大影响。有鉴于此,中华医学会糖尿病学分会第七届委员会再一次组织全国专家修订了《中国2型糖尿病防治指南》,以适应当今日新月异的糖尿病防治工作需要。

  2013年修订版是在2010年的基础上,根据我国糖尿病流行趋势和循证医学研究的进展,以循证医学为理论基础,既参考了国内外流行病学资料、近年的临床试验成果及相关的指导性文件,又结合了我国糖尿病防治的实践和研究数据,广泛征求各方意见,由近百位专家集体讨论和编写,历时两年完成的。及时修订并推广糖尿病防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高糖尿病患者的检出率、管理率及控制率,预防并发症,以及制定相应的卫生服务政策具有重要意义。

  修订过程中,多位专家提供了对于指南如何实施,如何切合我国国情的真知灼见;更有兄弟学会相关学科专家的大力支持,使我们的指南日趋完善和有代表性。对于一些尚未能形成共识的前沿问题,2013版指南修订采用了开放和包容的原则,以期能促进将来的学术研究。

  我们知道,国外如美国糖尿病学会每年均更新糖尿病诊治专家共识或指南。尽管我国的研究证据日益丰富和完善,但证据链还不够完善,高级别的临床研究证据还在积累阶段,故目前每年修订指南的条件尚不成熟,待时机成熟时我们也会以每年更新补充的形式进行指南的修订工作。

  我们衷心希望《中国2型糖尿病防治指南》及今后不断发展的糖尿病防治实践活动,能够有效预防和控制糖尿病,提高患者的生存质量,降低疾病负担,为糖尿病患者和民众的健康送去福祉,为世界糖尿病防治事业贡献出来自中国的力量。

  最后,衷心感谢2013版指南修订的各位顾问委员会成员、学术委员会成员和编写委员会成员。

  非传染性疾病(noncommunicablediseases,NCD,主要包括糖尿病、肿瘤、心血管疾病)是当前世界上最主要的死亡原因。每年全球所发生的死亡中,有63%是由NCD所导致的。全球每年3600万人死于NCD,其中有1400万人死于70岁前,而这些早死多数是可以预防的。80%与NCD相关的死亡发生在像中国这样的发展中国家。

  2012年5月举行的世界卫生大会上形成了一项重要决议,各国政府确立了到2025年将慢性疾病造成的过早死亡人数减少25%的新目标。这一目标的确立将促使各国政府制定国家的NCD防治策略并采取具体可行的实际行动落实此策略。2012年11月9日世界卫生组织(WHO)的成员国确定了包括糖尿病、高血压、肥胖、缺乏体力活动等在内的九个自愿性全球NCD控制目标和25项与NCD防治相关的具体指标。

  WHO这项决议的里程碑意义在于将国际社会对NCD的严重关注和政治承诺从言论变成了可被测量的具体行动。在这个决议之后,联合国的各个成员国有义务将其对本国公众和国际社会的承诺落实为具体的实际行动,并将这些行动所产生的效果报告给国际社会以接受检验。对NCD控制的表现将作为一项新的用于衡量各个国家社会发展水平的硬指标。

  糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的NCD之一,根据国际糖尿病联盟(IDF)统计,2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿,其中80%在发展中国家,估计到2030年全球将有近5.5亿糖尿病患者。2011年全球共有460万人死于糖尿病,当年糖尿病的全球医疗花费达4650亿美元。其中糖尿病在中国和其他发展中国家中的快速增长,已给这些国家的社会和经济发展带来了沉重负担。

  2007至2008年中华医学会糖尿病学分会(CDS)在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示,在20岁以上的人群中,糖尿病患病率为9.7%,糖尿病前期的比例为15.5%,糖尿病患者中仅有40%获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。

  糖尿病不仅给患病个体带来了肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短,还给个人、国家带来了沉重的经济负担。CDS在2007至2008年开展的糖尿病经济负担调查发现,与正常血糖人群相比,糖尿病患者住院的天数增加1倍,就诊次数增加2.5倍,医疗花费增加了2.4倍。病程超过10年的糖尿病患者与病程在5年之内者相比,医疗费用增加了近3倍。

  如果我们不采取措施预防糖尿病前期向糖尿病转化,我国糖尿病人群将进一步增加,这对我国当前已经不堪重负的医疗系统无疑是雪上加霜。而已被诊断的患者如果得不到良好的治疗和管理,糖尿病并发症给个人、家庭和国家所带来的沉重的精神和经济负担将会严重影响我国社会和经济的健康发展。因糖尿病人口众多,我国在过去几十年中由经济快速发展所积累下的财富中的很大部分将被用于治疗糖尿病患者的慢性并发症和维持其终末期生命上。

  没有规矩不成方圆。为了能够更好地规范针对糖尿病的诊疗行为,最大程度地确保糖尿病的防治能够在临床证据的基础上更安全、更有效和更经济地进行,世界许多发达国家和国际上的学术团体纷纷制定了糖尿病的防治指南,并采取措施促进指南在临床实践中的落实且已取得实效。作为我国与糖尿病防治相关的最权威学术机构,CDS自2003年开始制定《中国2型糖尿病防治指南》并分别于2007年、2010年进行了修订。

  该指南是以国内外临床医学研究所产生的临床证据为依据,参考和借鉴国际上已经制定的指南而制定的,在我国得到了非常广泛的推广和应用,已经成为我国糖尿病防治工作的“圣经”。三年来,随着更多的临床证据的产生和更新,糖尿病的防治方法和治疗管理策略均发生了较大的改变。因此,有必要对现有指南进行更新,以便使与糖尿病防治相关的新的临床证据能更快地转化到我国糖尿病的防治工作中去。

  当前,我国糖尿病的防治工作还存在许多巨大的挑战,如糖尿病前期的患者人数远高于糖尿病患者,多数已患糖尿病者尚未得到诊断,已被诊断者血糖、血脂、血压的控制率低,指南所推荐的标准诊疗的落实率低等。我们希望《中国2型糖尿病防治指南》能成为指导我国与糖尿病防治相关的医务人员临床实践的重要纲领性文件,在克服上述挑战和进一步提高我国糖尿病的防治水平中发挥更大作用。

  近30年来,我国糖尿病患病率显著增加。1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示,糖尿病的患病率为0.67%。1994至1995年进行了全国19省市21万人的糖尿病流行病学调查,25~64岁人群的糖尿病患病率为2.5%(人口标化率为2.2%),糖耐量异常为3.2%(人口标化率为2.1%)。

  最近10年,糖尿病流行情况更为严重。2002年全国营养调查的同时进行了糖尿病的流行情况调查。该调查利用空腹血糖5.5mmol/L作为筛选指标,高于此水平者进行口服葡萄糖耐量试验(0GTT)。18岁以上的城市人口的糖尿病患病率为4.5%,农村为1.8%。城市中,年龄在18~44岁、45~59岁及60岁以上人群的糖尿病患病率分别为

  2.96%、4.41%和13.13%,而农村相应年龄段的患病率则分别为1.95%、0.98%和7.78%。2007至2008年,在CDS的组织下,全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析,考虑性别、年龄、城乡分布和地区差异的因素后,估计我国20岁以上成年人的糖尿病患病率为9.7%,中国成人糖尿病总数达9240万,其中农村约4310万,城市约4930万。

  2010年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁以上人群糖尿病的患病情况,应用WHO1999年的诊断标准显示糖尿病患病率为9.7%,再次证实我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家,若同时以糖化血红蛋白(HbAlc)≥6.5%作为糖尿病诊断标准,则其患病率为11.6%。

  需要指出的是,这几次调查的方法和诊断标准并不一致,如1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从≥7.8mmol/L改为≥7.0mmol/L。因此,如果采用最近的诊断标准,表1中前3次的调查结果患病率是被低估的。在调查方法上,前4次调查都是通过筛选高危人群后再进行0GTT的,如1980年采用尿糖阳性加餐后2h血糖进行100g葡萄糖的0GTT试验。

  1986和1994年的调查则是用2hPG筛选高危人群,包括部分餐后2h血糖相对正常者(餐后2h血糖≥6. 7mmol/L),2002年则是用空腹血糖进行筛选的。筛选方法不同可能导致患病率估计的偏差,如尿糖敏感性低、用空腹血糖筛选可能遗漏空腹血糖正常的糖耐量异常或糖尿病人群;而用餐后2h血糖筛选高危人群的方法,可能遗漏空腹血糖受损(IFG)的患者。

  而2007至2008年完成的全国糖尿病流行病学调查则是采用自然人群0GTT试验来调查糖尿病的患病率,可能更准确地反映了我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况(表1)。HbAlc本身作为糖尿病的诊断方法增加诊断的特异性,但降低敏感性。是否应该联合其与OGTT作为糖尿病及糖尿病前期的诊断方法(此方法诊断中国人糖尿病前期的患病率达50%),需要更多的循证医学证据。

  目前,我们还缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究。根据推算,我国糖尿病总体人群中1型糖尿病的比例应小于5%上述几次调查结果是糖尿病的总体情况,其中包括了1型糖尿病患者。

  我国,曾经进行过几次城市妊娠糖尿病的调查。一般先经过口服50g0GTT进行初次筛查,然后进行75gOGTT。天津城区通过对近1万名妊娠女性进行筛查,显示妊娠糖尿病的患病率为2.31%(WHO诊断标准)。而2008年对中国18个城市16286名妊娠女性的筛查结果表明,妊娠糖尿病的患病率为4.3%[美国糖尿病学会(ADA)诊断标准]。

  高龄妊娠、糖尿病家族史、超重(或肥胖)是妊娠糖尿病的危险因素。反复阴道真菌感染、自然流产、南方住民等与妊娠糖尿病也有关。但这些研究仅限于城市地区,只能代表城市的情况。

  糖尿病的并发症分为微血管并发症和大血管并发症,其发生与很多因素相关,包括遗传、年龄、性别、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危险因素等。要了解糖尿病并发症的流行情况非常困难,需要在糖尿病患者中进行调查,并发症的定义也需明确。迄今,我国还缺乏设计很好的糖尿病并发症的流行病学调查资料。

  CDS糖尿病慢性并发症调查组报告,在三甲医院中住院的2型糖尿病患者并发症患病率分别为:高血压34.2%、脑血管病12.6%、心血管病17.1%、下肢血管病5.2%。防治心脑血管疾病所需的医疗支出,占糖尿病医疗费用的最主要部分。

  中国冠心病患者的糖代谢异常患病率(包括糖尿病前期和糖尿病)约为80%,高于西方人;

  下肢动脉病变是外周动脉疾病(PAD)的一个组成成分,表现为下肢动脉的狭窄、闭塞。与非糖尿病患者相比,糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。其主要病因为动脉粥样硬化,动脉炎和栓塞等也可导致PAD,但以动脉粥样硬化为主。

  下肢动脉病变的患病率随年龄的增加而增加,同时糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加2倍;依据调查方法的不同如踝肱指数(ABI)测量或WHO间歇性跛行调查表等],下肢动脉病变的患病率报道不一;根据ABI检查,我国50岁以上糖尿病患者的下肢动脉病变的患病率高达19.47%~23.80%。糖尿病患者下肢截肢的相对危险是非糖尿病患者的40倍。

  大约85%的截肢是由足溃疡引发的,约15%的糖尿病患者最终会发生足溃疡。2010年39家医院共有1684例患者截肢,糖尿病足截肢者475例(28.2%),占非创伤性截肢的39.5%(475/1204)。475例糖尿病截肢患者中,男性占65.9%,平均年龄(66±12)岁,平均糖尿病病程(130±94)个月,HbAlc水平为8.9%±2.4%,糖尿病截肢患者合并神经病变者为50.1%、下肢动脉病变为74.8%、肾病为28.4%、视网膜病变为25.9%。糖尿病截肢患者以Wagner4级患者最多,占50.3%,小截肢占67.5%。

  微血管并发症是糖尿病的特异性慢性并发症,与糖尿病病程与血糖控制状态直接相关。其患病率或发病率的调查需要科学设计,包括抽样的代表性、并发症的定义和客观判断的方法。对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991至2000年住院的3469例2型糖尿病患者依据其住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统计分析,各种糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的患病率分别为:

  糖尿病视网膜并发症31.5%,糖尿病肾脏并发症39.7%,糖尿病神经病变51.1%,高血压41.8%,冠状动脉粥样硬化性心脏病25.1%,脑血管疾病17.3%,下肢血管疾病9.3%。糖尿病病程、血糖控制状态、血压水平等是糖尿病微血管并发症发病的相关因素。

  糖尿病视网膜病变是导致成人失明的主要原因。在2型糖尿病成人患者中,20%~40%出现视网膜病变,8%视力丧失。2001年CDS对中国大城市24496例住院糖尿病患者并发症进行的回顾性分析发现,2型糖尿病并发眼病者占35.7%,2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。

  糖尿病肾病是造成慢性肾功能衰竭的常见原因,在亚太地区的患病率较高。2001年我国住院患者的回顾性分析显示,2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。

  糖尿病诊断后10年内常有明显的临床糖尿病神经病变,其发生率与病程相关。神经功能检查发现,60%~90%的患者有不同程度的神经病变,其中30%~40%的患者无症状。2001年国内住院患者调查发现,61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。由于目前资料主要来自城市大医院,估计有较大的偏差。但多数糖尿病患者病程短、控制不佳,这意味着在10年、20年后,糖尿病并发症才真正是中国卫生系统的巨大挑战。

  在我国患病人群中,以2型糖尿病为主,2型糖尿病占90.0%以上,1型糖尿病约占5.0%,其他类型糖尿病仅占0.7%;城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。

  经济发达程度与糖尿病患病率有关:在1994年的调查中,高收人组的糖尿病患病率是低收人组的2~3倍。最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区,城市仍高于农村。

  未诊断的糖尿病比例高于发达国家:2007至2008年全国调查20岁以上成人糖尿病患者中,新诊断的糖尿病患者占总数的60%,尽管较过去调查有所下降,但远高于发达国家(美国约48%)。

  男性、低教育水平是糖尿病的易患因素:在2007至2008年的调查中,在调整其他危险因素后,男性患病风险比女性增加26%,而文化程度在大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。

  表型特点:我国2型糖尿病患者的平均体质指数(BMI)约为25kg/m2,而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2;餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病患者中,单纯餐后血糖升高者占近50%。

  国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料,临床上发现,近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。

  糖尿病合并心脑血管疾病常见。由于我国糖尿病患者平均病程短,特异性并发症如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病是未来巨大的挑战。

  城市化:随着经济的发展,中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口占全国人口比例已从2000年的34%上升到2006年的43%。

  老龄化:中国60岁以上老年人的比例逐年增加,2000年为10%,到2006年增加到13%。2007至2008年调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率在20%以上,比20~30岁人群患病率高10倍。在调整其他因素后,年龄每增加10岁糖尿病的患病率提高68%。

  生活方式改变:城市化导致人们生活方式发生巨大改变。人们出行方式已经发生很大改变,我国城市中主要交通工具进人了汽车时代。人们每天的体力活动明显减少,但热量的摄人并没有减少,脂肪摄人在总的能量摄人中所占比例明显增加。在农村,随着农业现代化,人们的劳动强度已大幅降低。同时,生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境,这些改变可能与糖尿病的发生密切相关。

  肥胖和超重的比例增加:生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。按WHO诊断标准,在2007至2008年的被调查者中,超重者占25.1%,肥胖者占5.0%,与1992年及2002年相比均有大幅度增加。

  筛查方法:2007至2008年的调查使用一步法OGTT的筛查方法,结果显示,在新诊断的糖尿病患者中46.6%的是空腹血糖7.0mmol/L,但0GTT后2hPG≥11.1mmol/L,糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。

  易感性:当肥胖程度相同时,亚裔人糖尿病风险增加。与白人相比较,在调整性别、年龄和BMI后,亚裔人糖尿病的风险比为1.6。发达国家和地区的华人糖尿病的患病率和发病率高于白种人,也支持中国人是糖尿病易感人群。

  在20世纪90年代前半期的流行病学调查显示,与大陆地区华人生活习惯相近而经济相对发达的国家(如新加坡)和地区(如中国的香港、台湾地区),其年龄标化的糖尿病患病率为7.7%~11.0%。与此对应的是,在1987、1992和1998年3次流行病学调查中,毛里求斯25~75岁的华人糖尿病患病率均超过了11%。

  糖尿病患者生存期增加:随着对糖尿病各种并发症危险因素控制水平的改善以及对并发症治疗水平的提高,糖尿病患者死于并发症的风险明显下降。

  中国糖尿病严峻的流行现状、未诊断人群比例高、大量的糖尿病高危人群都提示在糖尿病的预防中,我们还有更多的工作要做。

  糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。若无特殊提示,文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。

  血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病特有的慢性并发症(糖尿病视网膜病变)和糖尿病发生风险的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有WHO(1999年)标准和ADA(2003)年标准。

  本指南采用WHO(1999年)糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准(表2、表3)和糖尿病的分型体系(表4),空腹血浆葡萄糖或75gOGTT后的2h血糖值可单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖,糖尿病的漏诊率较高,理想的调查是同时检查空腹血糖及OGTT后2h血糖值,0GTT其他时间点血糖不作为诊断标准。

  部分国家将HbAlc作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。HbA1c较OGTT试验简便易行,结果稳定,变异性小,且不受进食时间及短期生活方式改变的影响,患者依从性好。2010年ADA指南将HbAlc≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。2011年WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。

  但鉴于HbAlc检测在我国尚不普遍,检测方法的标准化程度不够,测定HbAlc的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。本指南仍不推荐在我国采用HbAlc诊断糖尿病。但对于采用标准化检测方法,并有严格质量控制,正常参考值在4.0%~6.0%的医院,HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考。

  此外,急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高,若没有明确的糖尿病病史,就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病,须在应激消除后复查,再确定糖。

  本指南采用WH0(1999年)的糖尿病病因学分型体系。主要根据病因学证据将糖尿病分4大类,即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病(表4)。

  1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病是临床常见类型。1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚,其显著的病理生理学和病理学特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确,其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降(胰岛素抵抗)伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(或相对减少)。

  妊娠期糖尿病是在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖调节异常,不包括已经被诊断的糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的高血糖状态。随着对糖尿病发病机制研究的深人,特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。临床上应注意寻找糖尿病的可能病因。

  血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的糖尿病酮症酸中毒,有时在2型糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的确很困难。目前诊断1型糖尿病主要根据临床特征。

  出现自身免疫标记:如谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛细胞抗体(ICA)、人胰岛细胞抗原2抗体(IA-2A)等。

  年轻糖尿病患者的分类尤为困难,因为1型、2型糖尿病在青年人群中发病率相近。尽管在欧洲2型糖尿病的发病年龄常在50岁以上,然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发种群,如南亚和东南亚人,20~30岁年龄组发病的人数逐渐增加,而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童。

  如果不确定分类诊断,可先做一个临时性分类,用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表现再重新评估、分型。

  血清C肽和GADA及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断,但不作为建立诊断的必要证据。

  尽管儿童多见1型糖尿病,但儿童和青少年2型糖尿病的发病率正在不断增加,已成为社会关注的问题。国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料。大多数2型糖尿病患者肥胖,起病隐匿,有较强的2型糖尿病家族史。极少数为急性起病,表现为多饮、多尿、酮症,而需要暂时性胰岛素治疗,在临床上应和1型糖尿病作鉴别(表5)。

  4.6妊娠时糖尿病的诊断(我国卫生部已经发行行业标准,见妊娠糖尿病一节)

  一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生;二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生;三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率,并改善患者的生存质量。

  2型糖尿病的发生风险高低主要取决于危险因素的数目和危险度,有些因素不可改变,另一些是可改变的(表6)。近年来的多项Meta分析提示,他汀类药物与糖尿病发生风险轻度增加相关,但其在预防心血管疾病方面的获益远大于这种危害。由于公共卫生资源的限制,预防2型糖尿病应采取分级管理和高危人群优先的干预策略。

  2型糖尿病的一级预防应按照高危人群和普通人群的不同进行分级管理。由于我国人口众多,在全人群中通过血糖检测筛查糖尿病前期患者或系统性地发现其他高危人群不具有可行性,所以高危人群的发现主要依靠机会性筛查(如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时)。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病,提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此,在条件允许时,可针对高危人群进行糖尿病筛查。

  成年人中糖尿病高危人群的定义:在成年人(18岁)中,具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者:

  在上述各项中,糖调节异常是最重要的2型糖尿病高危人群,每年有1.5%~10.0%的糖耐量减低患者进展为2型糖尿病。

  c. 超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm);

  儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义:在儿童和青少年(≤18岁)中,超重(BMI相应年龄值、性别的第85百分位)或肥胖(BMI相应年龄、性别的第95百分位)且合并下列任何一个危险因素者:

  b. 存在与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS);

  糖尿病筛查的年龄和频率:对于成年人的糖尿病高危人群,不论年龄大小,宜及早开始进行糖尿病筛查,对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群,宜在年龄≥40岁时开始筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群,宜从10岁开始,但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者,宜每3年至少重复筛查一次。

  糖尿病筛查的策略:在具备实验室条件的医疗机构中,宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。

  糖尿病筛查的方法:空腹血糖检查是简单易行的糖尿病筛查方法,宜作为常规的筛查方法,但有漏诊的可能性。条件允许时,应尽可能行OGTT(空腹血糖和糖负荷后2h血糖)。暂不推荐将HbAlc检测作为常规的筛查方法。

  对于普通人群,为了提高糖尿病筛查的有效性,应根据糖尿病风险程度进行有针对性的糖尿病筛查。

  多项随机对照研究显示,糖耐量减低人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄人量、减少酒精和单糖的摄人量,鼓励超重或肥胖患者(BMI25kg/m2)减轻体重,增加日常活动量,每天进行至少20mm的中等强度活动;生活方式干预6年,可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下降43%。

  芬兰糖尿病预防研究(DPS)的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导,每天至少进行30mm有氧运动和阻力锻炼,目标是体重减少5%,脂肪摄人量〈总热量的30%;该研究平均随访7年,可使2型糖尿病发生风险下降43%。

  美国预防糖尿病计划(DPP)研究的生活方式干预组推荐患者摄人脂肪热量25%的低脂饮食,如果体重减轻未达到标准,则进行热量限制;生活方式干预组中50%的患者体重减轻了7%,74%的患者可坚持每周至少150mm中等强度的运动;生活方式干预3年可使糖耐量减低进展为2型糖尿病的风险下降58%。

  随访累计达10年后,生活方式干预组体重虽然有所回升,但其预防2型糖尿病的益处仍然存在。此外,在其他国家的糖耐量减低患者中开展的研究也同样证实了生活方式干预预防2型糖尿病发生的有效性。

  本指南建议,糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险,并定期随访,给予社会心理支持,以确保患者的良好的生活方式能够长期坚持(定期检查血糖;同时密切关注其他心血管疾病危险因素(如吸烟、高血压、血脂紊乱等),并给予适当的干预措施。具体目标是:

  使超重或肥胖者BMI达到或接近4kg/m2,或体重至少减少5%~10%;

  在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示,口服降糖药二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类(TZDs)、二甲双胍与TZDs联合以及减肥药奥利司他、中药(天芪胶囊)等药物治疗可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。此外,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类降压药在有效控制血压的同时,亦已被证实可显著降低新发糖尿病的风险。

  然而,由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处,故各国制定的临床指南尚未广泛推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段。鉴于目前我国的经济发展水平尚为初级阶段且存在显著的地区不平衡,加之与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全。因此,本指南暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。

  糖尿病控制与并发症试验(DCCT)、英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),日本Kumomoto研究等强化血糖控制的临床研究结果提示,在处于糖尿病早期阶段的糖尿病患者中,强化血糖控制可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险UKPDS研究还显示,在肥胖或超重人群中,二甲双胍的使用与心肌梗死和死亡的发生风险显著下降相关。

  对DCCT和UKPDS研究人群的长期随访结果显示,早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关。上述研究结果支持在早期2型糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以降低糖尿病大血管和微血管病变的发生风险。

  本指南建议,对于新诊断和早期2型糖尿病患者,采用严格控制血糖的策略以降低糖尿病并发症的发生风险。

  UKPDS研究显示,在新诊断的糖尿病患者中,采用强化的血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险,还可显著降低微血管病变的发生风险。高血压优化治疗试验(HOT)以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示,强化的血压控制可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。

  英国心脏保护研究-糖尿病亚组分析(HPS-DM)、阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)等大型临床研究显示,采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的策略可以降低无明显血管并发的糖尿病患者发生心血管病变的。糖尿病患者心血管风险行动计划(ACCORD)研究显示,在他汀类药物治疗的基础上,联合应用其他调脂药物未能见到额外的心血管获益。

  在糖尿病患者中采用阿司匹林进行心血管疾病一级预防的临床试验结果不尽相同,故阿司匹林在糖尿病患者心血管疾病一级预防中是否具有保护作用目前仍有争论。尽管如此,对多个临床试验进行的系统性综述仍显示,在具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中,阿司匹林对心血管具有一定的保护作用。

  本指南建议,在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中,采取降糖、降压、调脂(主要是降低LDL-C)和应用阿司匹林治疗,以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。

  DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病与血管疾病行动研究(ADVANCE)、美国糖尿病研究(VADT)等强化血糖控制的临床研究结果提示,强化血糖控制可以降低已经发生的早期糖尿病微血管病变(如背景期视网膜病变、微量白蛋白尿等)进一步发展的风险。

  在已经有严重的糖尿病微血管病变的患者中,采用强化血糖控制的措施是否能降低失明、肾功能衰竭和截肢的发生风险目前尚缺乏相关的临床研究证据。

  ADVANCE、ACCORD、VADT等临床试验结果均提示,在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管病变的人群中,采用强化血糖控制的措施并不能降低心血管疾病和死亡的发生风险。相反,ACCORD研究还显示,在上述人群中,强化血糖控制与全因死亡的风险增加相关。

  本指南建议,在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的患者中,要充分平衡强化血糖控制的利弊,在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略,并制定以患者为中心的糖尿病管理模式。

  已有充分的临床研究证据表明,在已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者中,无论是采用单独的降压、调脂或阿司匹林治疗,还是上述手段的联合治疗,均能够降低2型糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。在糖尿病肾病的患者中,采用降压措施,特别是使用ACEI或ARB类药,可以显著降低糖尿病肾病进展的风险。

  本指南建议,对于年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者,应在个体化血糖控制的基础上,采取降压、调脂(主要是降低LDL-C)和应用阿司匹

  林的措施,以降低心血管疾病反复发生和死亡的风险,并且降低糖尿病微血管病变的发生风险。

  糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险显著高于非糖尿病患者,减少糖尿病患者发生大血管和微血管病变的风险不但依赖于高血糖的控制,还依赖于其他心血管疾病危险因素的控制和不良生活方式的改善。糖尿病的控制除药物治疗外,还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测,以了解控制是否达标,并根据控制目标调整治疗。此外,由于糖尿病是一种终身性疾病,患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键,因此,糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理。

  限于目前医学水平,糖尿病仍是一种终身性疾病,因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症,糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命的目的。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育和管理体系。

  每位糖尿病患者一旦诊断即应接受糖尿病教育,教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大课堂式、小组式或个体化,内容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导,小组式或个体化形式的针对性更强,更易于个体化。

  这样的教育和指导应该是长期和随时随地进行的,特别是当血糖控制较差需调整治疗方案或因出现并发症需进行胰岛素治疗时,具体的教育和指导是必不可少的。教育应尽可能地标准化和结构化,为患者提供优质和连续的教育。任何为患者提供的教育项目最好应获得认证并定期进行项目的评估和审计。

  每个糖尿病管理单位应有一名受过专门培训的糖尿病教育护士,设专职糖尿病教育者的岗位,以保证教育的质量。最好的糖尿病管理模式是团队式管理,糖尿病管理团队的主要成员应包括:执业医师[普通医师和(或)专科医师]、糖尿病教员(教育护士)、营养师、运动康复师、患者及其家属。必要时还可增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师。

  逐步建立定期随访和评估系统,以确保所有患者都能进行咨询并得到及时的正确指导,这种系统也可以为基层医护人员提供糖尿病管理的支持和服务。

  自我血糖监测(SMBG)和尿糖监测(当血糖监测无法实施时),血糖测定结果的意义和应采取的干预措施

  HbA1c是评价长期血糖控制的金指标,也是指导临床调整治疗方案的重要依据。标准检测方法下的HbA1c正常值为4%~6%,在治疗之初建议每3个月检测1次,一旦达到治疗目标可每6个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者,HbA1c的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。HbA1c测定所采用的方法应可以溯源到DCCT中曾使用过的HbA1c检测方法。

  SMBG指糖尿病患者在家中开展的血糖检测,用于了解血糖的控制水平和波动情况。这是调整血糖达标的重要措施,也是减少低血糖风险的重要手段。SMBG只有真正成为糖尿病管理方案的一部分时才会发挥作用。采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法,但如条件所限不能检测血糖,尿糖的检测包括尿糖定量检测也是有帮的。

  SMBG的指导和质量控制:开始SMBG前应由医师或护士对糖尿病患者进行监测技术和监测方法的指导,包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果。医师或糖尿病管理小组每年应检查1~2次患者SMBG技术和校准血糖仪,尤其是SMBG结果与HbAlc或临床情况不符时。

  需要强调的是,血糖监测应该是糖尿病教育和管理方案的一部分,医务人员在建议糖尿病患者开展SMBG的同时也应教育患者血糖监测的目的、意义并辅导患者正确解读血糖监测的结果和应采取的相应措施。

  SMBG适用于所有糖尿病患者。但对于某些特殊患者更要注意加强血糖监测,如妊娠期接受胰岛素治疗的患者,血糖控制标准更严,为了使血糖达标,同时减少低血糖的发生,这些患者进行SMBG更重要,应该增加监测频率。而对于那些没有使用胰岛素治疗的患者采用定期结构化的血糖监测,监测次数可相对较少。

  a. 餐前血糖监测:适用于注射基础、餐时或预混胰岛素的患者。当血糖水平很高时应首先关注空腹血糖水平。在其他降糖治疗有低血糖风险时(用胰岛素促泌剂治疗且血糖控制良好者)也应测定餐前血糖。

  b. 餐后血糖监测:适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者。在其空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但HbAlc仍不能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗。

  c. 睡前血糖监测:适用于注射胰岛素的患者,特别是晚餐前注射胰岛素的患者。

  d. 夜间血糖监测:用于了解有无夜间低血糖,特别在出现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖。

  a. 使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖,根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量;

  b. 使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖,根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量,根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量;

  c. 使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖,并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。

  d. 因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测4~7次血糖或根据治疗需要监测血糖,直到血糖得到控制。

  e. 采用生活方式干预控制糖尿病的患者,可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。

  f. 使用口服降糖药者可每周监测2~4次空腹或餐后血糖,或在就诊前一周内连续监测3d,每天监测7点血糖(早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前)。

  虽然SMBG是最理想的血糖监测手段,但有时受条件所限无法作血糖时,也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性,但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助。特殊情况下,如肾糖阈增高(如老年人)或降低(妊娠)时,尿糖监测对治疗的指导作用不大。

  血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要作用。血压和血脂是两个重要而且可以干预的心血管疾病风险因子,对其进行监测和控制达标与血糖的监测和控制达标同等重要。糖尿病患者每年应至少检查一次血脂(包括甘油三酯、总胆固醇、HDL-C和LDL-C)。用调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。在患者每次就诊时均应测量血压。应指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录。

  2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现,如高血压、血脂异常、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重的增加,2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危害等将显著增加。因而,对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的,包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。

  2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异(表7)。治疗未能达标不应视为治疗失败,控制指标的任何改善对患者都将有益,将会降低相关危险因素引发并发症的风险,如HbAlc水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关(图1,HbAlc从10%降至9%对减低并发症发生风险的影响要大于其从7%降至6%)。

  制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化,应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。

  HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言,合理的HbA1c控制目标为7%。更严格的HbA1c控制目标(如6.5%,甚或尽可能接近正常)适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者,其前提是无低血糖或其他不良反应。

  相对宽松的HbA1c目标(如8.0%)可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症,或有严重的合并症、糖尿病病程很长和尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗仍很难达到常规治疗目标的患者。

  儿童、孕妇、住院尤其是病情危重患者等特殊人群的控制标准参见相关章节。应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中,可将HbAlc≥7%作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据SMBG的结果以及HbAlc水平综合判断。表8列举了HbAlc浓度与平均血糖水平之间的关系。

  糖尿病合并高血压的情况临床常见。较年轻和病程较短的患者,可能不需要过多治疗就可以实现将血压降至130/80mmHg以下。老年患者血压目标值可适当放宽至150/90mmHg。

  2型糖尿病是一种进展性的疾病,随着病程的进展,血糖有逐渐升高的趋势,控制高血糖的治疗强度也应随之加强,常需要多种手段的联合治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标,应开始药物治疗。

  2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证,二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标,则可加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制剂或TZDs(二线治疗)。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。

  两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者,可加用胰岛素治疗(每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素)或采用3种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标,则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物)。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

  医学营养治疗是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施,包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测,是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。医学营养治疗通过调整营养素结构,有利于血糖控制,有助于维持理想体重并预防营养不良发生。

  糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗,由熟悉糖尿病治疗的营养师或综合管理团队(包括糖尿病教育者)指导下完成。应在评估患者营养状况的情况下,设定合理的质量目标,控制总能量的摄人,合理、均衡分配各种营养素,达到患者的代谢控制目标,并尽可能满足个体饮食喜好。针对超重或肥胖者推荐适度减重,配合体育锻炼和行为改变,有助于维持减重效果。

  维持合理体重:超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。

  饱和脂肪酸摄人量不应超过饮食总能量的7%,尽量减少反式脂肪酸摄人。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源,在总脂肪摄人中的供能比宜达到10%~20%。多不饱和脂肪酸摄人不宜超过总能量摄人的10%,适当增加富含n-3脂肪酸的摄人。

  膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~60%。对碳水化合物的计量、评估或体验是血糖控制的关键环节。

  糖尿病患者适量摄人糖醇和非营养性甜味剂是安全的。但是过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致甘油三酯合成增多,使体脂积聚。

  肾功能正常的糖尿病个体,推荐蛋白质的摄人量占供能比的10%~15%,保证优质蛋白质摄人超过50%。

  有显性蛋白尿的患者蛋白质摄人量宜限制在每日每千克体重0.8g。从肾小球滤过率(GFR)下降起,应实施低蛋白饮食,推荐蛋白质人量每日每千克体重0.6g,为防止发生蛋白质营养不良,可补充复方α-酮酸制剂。

  女性每天饮酒的酒精量不超过15g,男性不超过25g(15g酒精相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒)。每周不超过2次。

  豆类、富含纤维的谷物类(每份食物≥5g纤维)、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。提高纤维摄人对健康有益。建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄人量,即14g/1000kcal。

  糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素,可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B12缺乏。不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂,其长期安全性仍待验证。

  不同的膳食干预模式,无论是地中海膳食、素食还是低碳水化合物饮食、低脂肪低能量饮食抑或高蛋白质饮食均在短期有助于体重控制,但要求在专业人员的指导下完成,同时监测血脂、肾功能等变化。

  运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性,有助于控制血糖,减少心血管危险因素,减轻体重,提升幸福感。而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。流行病学研究结果显示:规律运动8周以上可将2型糖尿病患者HbAlc降低0.66%;坚持规律运动12~14年的糖尿病患者病死率显著降低。

  运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估,特别是心肺功能和运动功能的医学评估(如运动负荷试验等)。

  空腹血糖16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病(不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作)等情况下禁忌运动,病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

  成年糖尿病患者每周至少150min(如每周运动5天,每次30min)中等强度(50%~70%最大心率,运动时有点用力,心跳和呼吸加快但不急促)的有氧运动。研究发现即使一次进行短时的体育运动(如10min),累计30min/d,也是有益的。

  中等强度的体育运动包括:快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较强体育运动为舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡。

  如无禁忌证,每周最好进行2次抗阻运动、锻炼肌肉力量和耐力。训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。

  运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应,并定期评估,适时调整运动计划。

  养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式,如增加日常身体活动,减少静坐时间,将有益的体育运动融人到日常生活中。

  运动前后要加强血糖监测,运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案,以免发生低血糖。

  吸烟有害健康。吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关。研究表明新发2型糖尿病患者戒烟有助于改善代谢指标、降低血压和白蛋白尿。

  应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品,对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估,提供短暂咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助戒烟。

  高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同,口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物(磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂)和通过其他机制降低血糖的药物(双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂)。

  磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素;DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解而增加GLP-1浓度并进而促进胰岛β细胞分泌胰岛素;双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出;TZDs的主要药理作用为改善胰岛素抵抗;α-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。

  糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗。

  2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中,胰岛β细胞功能随着病程的延长而逐渐下降,胰岛素抵抗的程度变化不大。因此,随着2型糖尿病病程的进展,对外源性的血糖控制手段的依赖逐渐增大。临床上常需要口服药物及口服药和注射降糖药(胰岛素、GLP-1受体激动剂)的联合治疗。

  目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。对临床试验的系统评价显示,二甲双胍可以使HbAlc下降1.0%~1.5%,并可减轻体重。二甲双胍的疗效与体重无关。

  UKPDS研究结果证明,二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。在我国伴冠心病的2型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果显示,二甲双胍的治疗与主要心血管事件的显著下降相关单独使用二甲双胍不导致低血糖,但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。

  二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。二甲双胍的疗效不受体重的影响。双胍类药物与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性132.6μmol/L(1.5mg/dl),女性123.8μmol/L(1.4mg/dl)或GFR45ml/min]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在造影检查使用碘化造影剂时,应暂时停用二甲双胍。

  磺脲类药物属于胰岛素促泌剂,主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,增加体内的胰岛素水平而降低血糖。临床试验显示,磺脲类药物可使HbAlc降低1.0%~1.5%,是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。

  前瞻性、随机分组的临床研究结果显示,磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖,特别是在老年患者和肝、肾功能不全者;磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者,宜选择格列喹酮。

  患者依从性差时,建议每天只需服用1次的磺脲类药物。消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂。消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比,消渴丸低血糖发生的风险低,改善糖尿病相关中医症候的效果更显著。

  TZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和吡格列酮。临床试验显示,TZDs可使HbA1c下降1.0%~1.5%。

  TZDs单独使用时不导致低血糖,但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用,这些副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭[纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅱ级以上}、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。

  为非磺脲类胰岛素促泌剂,我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖,可将HbAlc降低0.5%~1.5%。此类药物需在餐前即刻服用,可单独使用或与其他降糖药联合应用(磺脲类除外)。对在中国2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示,在降低HbAlc方面瑞格列奈优于安慰剂及磺脲类药物,与α-糖苷酶抑制剂、那格列奈、二甲双胍、TZDs相当。

  对在包括中国人在内的亚洲2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示,在降低HbAlc方面那格列奈的效果优于α-糖苷酶抑制剂,与磺脲类药物相当,与瑞格列奈和米格列奈相当。在我国新诊断的2型糖尿病人群中,瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低HbAlc,但低血糖的风险显著增加。

  格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加,但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。

  α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。包括中国人在内的2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示α-糖苷酶抑制剂可以使HbA1c降低0.50%,并能使体重下降。

  在中国人2型糖尿病人群开展的临床研究结果显示每天服用300mg阿卡波糖的降糖疗效与每天服用1500mg二甲双胍的疗效相当。α-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZDs或胰岛素合用。

  α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂量开始,逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖,并可减少餐前反应性低血糖的风险;在老年患者中使用无需调整服药的剂量和次数,亦不增加低血糖发生,且耐受性良好。合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖,治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜,而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

  DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活,使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌。目前在国内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。我国2型糖尿病患者的临床试验显示西格列汀可降低HbAlc0.70%~0.90%,沙格列汀可降低HbA1c0.40%~0.50%,维格列汀可降低HbA1c0.50%,在对比研究中维格列汀与阿卡波糖的降低HbAlc的作用相似,利格列汀可降低HbAlc0.68%,阿格列汀可降低HbAlc0.57%~0.68%。

  需要特别注意的是,DPP-4抑制剂降低HbAlc程度与基线HbAlc水平有一定的关系,即基线HbAlc水平高的降得多一些。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险。DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或增加。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时,应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用时利格列汀不需要调整剂量。

  GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌,并能延缓胃排空,通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽,均需皮下注射。GLP-1受体激动剂可有效降低血糖,并有显著降低体重和改善甘油三酯、血压和体重的作用。单独使用GLP-1受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险。

  包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示利拉鲁肽降低HbAlc的作用与格列美脲相似,体重下降1.8~2.4kg,收缩压下降约3mmHg;艾塞那肽可以使HbAlc降低0.8%,体重下降1.6~3.6kg。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用。多项临床研究结果显示,GLP-1受体激动剂在一种口服降糖药(二甲双胍、磺脲类)治疗失效后加用时疗效优于活性对照药物。GLP-1受体激动剂的常见副作用为胃肠道症状(如恶心、呕吐等),主要见于初始治疗时,副作用可随治疗时间延长逐渐减轻。

  胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命,也必须使用胰岛素控制高血糖并降低糖尿病并发症的发生风险。2型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命,但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时,仍需使用胰岛素,以控制高血糖并减少糖尿病并发症的发生危险。在某些时候,尤其是病程较长时,胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。

  医务人员和患者必须认识到,与口服药相比,胰岛素治疗涉及更多环节,如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、SMBG、根据血糖监测结果所采取的行动等。与口服药治疗相比,胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作,并且需要患者掌握更多的自我管理技能。

  开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动,并加强对患者的教育和指导,鼓励和指导患者进行SMBG并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能,以控制高血糖并预防低血糖的发生。开始胰岛素治疗的患者均应通过接受有针对性的教育来掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能,了解低血糖发生的危险因素、症状以及掌握自救措施。

  根据来源和化学结构的不同,胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异,胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物)。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似,但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素(附录5)。

  b. 新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒,可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。

  c. 新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时,可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。

  d. 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,若血糖仍未达到控制目标,即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般,经过较大剂量多种口服药物联合治疗后仍HbAlc7.0%时,即可考虑启动胰岛素治疗。

  e. 在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病),出现无明显诱因的体重显著下降时,应该尽早使用胰岛素治疗。

  多次皮下注射胰岛素:基础+餐时胰岛素每日1~3次注射。血糖监测方案需每周至少3天,每天3~4点血糖监测。根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量,每3~5天调整1次,根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U,直到血糖达标。

  每日2~3次预混胰岛素(预混人胰岛素每日2次,预混胰岛素类似物每日2~3次):血糖监测方案需每周至少3天,每天3~4点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整,每3~5天调整1次,根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U,直到血糖达标。

  CSII:血糖监测方案需每周至少3天,每天5~7点血糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。

  预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平,可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时,应停用胰岛素促泌剂。

  0.2•kg-1•d-1,晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,通常每3~5天调整1次,根据血糖水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标。

  每日2次预混胰岛素:起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4•kg-1•d-1,按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量,每3~5天调整1次,根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U,直到血糖达标。

  1型糖尿病在蜜月期阶段,可短期使用预混胰岛素每日2~3次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。

  基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时,保留原有口服降糖药物,不必停用胰岛素促泌剂。

  使用方法:继续口服降糖药治疗,联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U•kg-1•d-1。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,通常每3~5天调整1次,根据血糖水平每次调整1~4U直至空腹血糖。

  如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标,应考虑调整胰岛素治疗方案。

  对于HbAlc9.0%或空腹血糖11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗,治疗时间在2周至3个月为宜,治疗目标为空腹血糖3.9~7.2mmol/L,非空腹血糖≤10.0mmol/L,可暂时不以HbAlc达标作为治疗目标。胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗,并加强对糖尿病患者的教育。胰岛素强化治疗方案包括基础-餐食胰岛素治疗方案[多次皮下注射胰岛素或持续皮下胰岛素输注(CSII)]或预混胰岛素每天注射2或3次的方案。具体使用方法如下。

  对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者,是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗,应由糖尿病专科医生根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者,可定期(如3个月)随访监测;当血糖再次升高,即:空腹血糖7.0mmol/L或餐后2h血糖10.0mmol/L的患者重新起始药物治疗。

  a. 多次皮下注射胰岛素:在胰岛素起始治疗的基础上,经过充分的剂量调整,如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖,需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。

  餐时+基础胰岛素:根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量,每3~5天调整1次,根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U,直至血糖达标。

  开始使用餐时+基础胰岛素方案时,可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前(如主餐)加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。

  每日3次预混胰岛素类似物:根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整,每3~5天调整1次,直到血糖达标。

  b. CSII:CSII是胰岛素强化治疗的一种形式,需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII给人的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比,CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。

  CSII的主要适用人群有:1型糖尿病患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。

  初诊糖尿病患者的高血糖:对于血糖较高的初发2型糖尿病患者,口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制并改善高血糖症状。临床试验显示,在血糖水平较高的初发2型糖尿病患者中,采用短期胰岛素强化治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降。

  故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖或伴有明显高血糖症状时可短期使用胰岛素治疗,在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案,如改用口服药物或医学营养和运动治疗。应注意加强血糖的监测,及时调整胰岛素剂量,并注意尽量避免低血糖的发生。

  患者可根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置[胰岛素注射笔(胰岛素笔或特充装置)、胰岛素注射器或胰岛素泵]。

  胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节。接受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射相关的教育以掌握正确的胰岛素注射技术。

  胰岛素注射技术相关的教育内容包括:胰岛素治疗方案、注射装置的选择及管理、注射部位的选择、护理及自我检查、正确的注射技术(包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用)、注射相关并发症及其预防、选择长度合适的针头、针头使用后的安全处置。

  糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低现象。低血糖可导致不适甚至生命危险,也是血糖达标的主要障碍,应该引起特别注意。

  对非糖尿病患者来说,低血糖症的诊断标准为血糖2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍,影响机体对低血糖的反馈调节能力,增加了发生严重低血糖的风险。同时,低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍,形成恶性循环。

  胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。其他种类的降糖药(如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂)单独使用时一般不会导致低血糖。应用DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小。

  与血糖水平以及血糖的下降速度有关,可表现为交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等)和中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)。但老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者屡发低血糖后,可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。

  UKPDS、ACCORD、ADVANCE等临床研究显示,严格的血糖控制会增加低血糖的风险,并且严重低血糖可能与患者死亡风险升高有关,因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。

  严重低血糖:需要他人帮助,常有意识障碍,低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失。

  此外,部分患者出现低血糖症状,但没有检测血糖(称可疑症状性低血糖),也应及时处理。

  未按时进食,或进食过少:患者应定时定量进餐,如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量,有可能误餐时应提前做好准备。

  严重低血糖或反复发生低血糖:应调整糖尿病的治疗方案,并适当调整血糖控制目标。

  使用胰岛素的患者出现低血糖时,应积极寻找原因,精心调整胰岛素治疗方案和用量。

  糖尿病患者血糖低于≤3.9mmoI/L,即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护(图4)。

  肥胖是2型糖尿病的常见伴发症。肥胖与2型糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著相关。尽管肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内改善血糖和其他代谢指标,但在有些患者中,这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外,有些降糖药物(如磺脲类、格列奈类、TZDs和胰岛素)会增加体重。

  临床证据显示,减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制,甚至可使一些患者的糖尿病“缓解”。此外,非糖尿病肥胖患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减重手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。

  2011年,IDF也发表立场声明,正式承认减重手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年,CDS和中华医学会外科学分会也就减重手术治疗2型糖尿病达成共。


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